Приложение 1. Заявление о признании семьи участником мероприятия по предоставлению замещающим семьям муниципальных жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях предоставления
замещающим семьям муниципальных
жилых помещений жилищного фонда
коммерческого использования

Начальнику

Управления опеки и попечительства

Администрации города Ханты-Мансийска

________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

________________________________________

паспорт: серия____________N________________

выдан___________________________________________________

(кем, когда)

________________________________________________________

зарегистрирован(а) _______________________________________

________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)*

________________________________________________________

паспорт: серия____________N________________

выдан___________________________________________________

(кем, когда)

зарегистрирован(а) _______________________________________,

проживающих по адресу: __________________________________

________________________________________________________

контактные телефоны: ____________________________________

________________________________________________________

Заявление

Прошу признать мою семью участником мероприятия по предоставлению замещающим семьям муниципальных жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования (далее - мероприятие), составом семьи ________человек:

________________________________________________________________

(дети, рожденные, находящиеся под опекой или попечительством, усыновленные, указать Ф.И.О. и дату рождения)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

*- раздел не заполняется в случае неполной семьи

Заявление предоставляется: первый раз, повторно

                                        (ненужное зачеркнуть)

С условиями и порядком реализации мероприятия ознакомлены и согласны.

Я и члены моей семьи даем согласие Управлению опеки и попечительства Администрации города Ханты-Мансийска на обработку и использование моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Управлении опеки и попечительства Администрации города Ханты-Мансийска, содержащихся в настоящем заявлении и представленных документах.

Подпись заявителя:

______________________         ________________ "___" _________ 20___ года

          (Ф.И.О.)                       (подпись)

Подпись заявителя:

______________________          ________________ "___" _________ 20___ года

           (Ф.И.О.)                        (подпись)

Документы приняты: ____________

"____"___________ 20___