Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 5 июня 2018 г. N 4199

Форма заявления
на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута"

Главе города ______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ______________________________, проживающего по адресу: ______________________________ ______________________________

заявление

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-III ГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа" прошу включить меня в реестр почетных граждан города Сургута и предоставлять следующие меры социальной поддержки:

	компенсацию абонентской платы за телефон __________________________                                                                  (номер телефона) перечислять на мой счет _________________________________ вид вклада                                           (номер счета) текущий, открытый в ______________________________________________                                                   (наименование банка)
	компенсацию расходов за пользование (наем) жилого помещения, содержание жилого помещения и коммунальные услуги перечислять на мой счет _________________________________ вид вклада                                               (номер счета) текущий, открытый в ______________________________________________.                                                    (наименование банка)

__________________ (дата)

___________________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".

2. Копию паспорта гражданина Российской Федерации.

3. Копию сберегательной книжки (копии договора об открытии и ведении счета).

4. Копию договора об оказании услуг телефонной связи.

5. Справку с места жительства о составе семьи.

6. Копию правоустанавливающего документа на жилое помещение.

Я, _________________________________________________________________________ ________,

                                        (фамилия, имя, отечество)

подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно (в течение пяти дней) сообщать обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (лишение звания "Почетный гражданин города Сургута" и другое).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я даю (не даю) разрешение запрашивать платежный документ о размере платы за жилищно-коммунальные услуги у управляющей организации.

__________________ (дата)

_______________ (Ф.И.О.)

___________________ (подпись)