Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 3 к распоряжению
администрации города
от 31.05.2018 N 748-р

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                            (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ______________ N_____________, дата выдачи _______________, выдан

____________________________________________________________________

                                                          (кем)

____________________________________________________________________ ,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________ ,

в лице представителя Субъекта* ________________________________________

____________________________________________________________________ ,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                       (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ______________ N_____________, дата выдачи _______________, выдан

____________________________________________________________________ ,

                                                         (кем)

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________ ,

действующего(ей) от имени Субъекта на основании _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

даю свое согласие администрации города Нижневартовска (далее - Оператор), расположенной по адресу: город Нижневартовск, улица Таежная, 24, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение в том числе следующих действий: на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Субъект дает согласие на передачу Оператором своих персональных данных третьим лицам:

- муниципальному казенному учреждению "Управление материально-технического обеспечения деятельности органов местного самоуправления города Нижневартовска", распложенному по адресу: город Нижневартовск, улица Мира, 54а;

- иным учреждениям и организациям в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

6. Срок, в течение которого действует настоящее согласие Субъекта: 5 лет, если иное не установлено действующим законодательством Российской Федерации.

7. Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, пунктах 2-10 части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

8. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" __________ 20___ года	______________	________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

______________________________

*Заполняется в случае получения согласия от представителя Субъекта.