Приложение 1. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

Приложение 1
к Порядку добычи подземных вод
для целей хозяйственно-бытового
водоснабжения садоводческими
некоммерческими товариществами
и (или) огородническими
некоммерческими товариществами

Директору Департамента недропользования

и природных ресурсов Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявка
на получение права пользования участком недр местного значения

Заявитель _________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя; организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика; банковские реквизиты (при наличии); номер свидетельства о регистрации; должность уполномоченного лица; данные документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица, наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо)

____________________________________________________________________ ______________

Прошу предоставить право пользования недрами для добычи подземных вод для целей хозяйственно-бытового водоснабжения на участке _________________________________________________________________________ _______________

                                          (наименование участка)

с объемом добычи __________________________________________________ м3/сут.

на участок недр местного значения, расположенный _________________________________________________________________________ ___________

(наименование муниципального района, населенного пункта, географические

                                 координаты участка недр)

на срок _________________________________________________________________________ ___

(на срок до 25 лет (статья 10 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 17 октября 2005 года N 82-оз "О пользовании участками недр местного значения на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры")

Юридический и почтовый адрес: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Телефон _______________, электронный адрес (при наличии) __________________

Приложение: _______________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов: наименование приложения, количество листов)

____________________________________________________________________ _______

__________________________________________ __________ ______________________

  (должность уполномоченного лица Заявителя)   (подпись)             (Ф.И.О.)

Печать (при наличии)

Дата