Приложение 2. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
водных объектов или их частей, находящихся в
собственности Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры, в пользование на основании решений
о предоставлении водных объектов в пользование

Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

_____________________________

(наименование Департамента)

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Сведения о заявителе: полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма, место нахождения, банковские реквизиты - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить в пользование:

________________________________________________________________

                         (наименование водного объекта)

________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2)

________________________________________________________________

                  (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

- сброса сточных вод;

- строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

- создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;

- строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

- разведки и добычи полезных ископаемых;

- проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса;

- подъема затонувших судов;

- сплава древесины;

- забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;

- забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).

сроком с "____" ______________ 20___г. по "____" ______________ 20___г.

                  (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ___________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

         (дата и время подачи заявления)

_______________________________/_________________________________/

(подпись заявителя, представителя)               (полностью Ф.И.О.)