Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время в части предоставления детям,
проживающим в городе Лангепасе, путевок в организации,
обеспечивающие отдых и оздоровление детей"

Уведомление: N_____от__________

В ______________________________ _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________________ Телефон ______________________________ Адрес электронной почты: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ______________

                          (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления ______________________________________________________

Территория:_________________________________________________________ _______________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя) ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы:

			копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
			копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
			медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный
			лагерь, по форме N 079/у
			копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские
			оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

			в департамент образования и молодежной политики администрации города Лангепаса
			в МФЦ
			посредством почтовой связи по адресу:______________________________________
			_________________________________________________________________________
			в форме электронного документа на адрес электронной почты: __________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)