Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 18 июня 2018 г. N 4539

Начальнику управления по природопользованию и экологии Администрации города ________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявитель ________________________________ (Ф.И.О., серия и номер паспорта, кем и когда выдан, адрес регистрации, контактный телефон - для физических лиц; наименование организации, ИНН, юридический адрес, контактный телефон - для юридических лиц) _______________________________ _______________________________ _______________________________

Заявление.

Прошу выдать ______________________________________________________________________

                         (разрешение на снос зеленых насаждений с указанием породы)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

на земельном участке с кадастровым номером по адресу:

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

                        (город, район, улица, место) в количестве (штук)

____________________________________________________________________ _______________

Разрешение необходимо в связи с ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

"Я, ______________________________________________________________, даю добровольное согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги _______________.

                                               (подпись)

Примечание: заявления от юридических лиц подаются на фирменном бланке.

Разрешение либо отказ прошу направить следующим образом (отметить нужное):

- по почтовому адресу:___________________________________________________;

- электронной почтой в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по адресу:_______________________;

- при личной явке в управление.

Приложения:

1.

2.

Заявитель:

_______________________________ (Ф.И.О.)

___________________ (подпись)