Приложение 1. Заявка для участия в проекте "Бюджет Сургута Online"

Приложение 1
к порядку реализации общественных
инициатив в рамках проекта
партисипаторного бюджетирования
"Бюджет Сургута Online"

ЗАЯВКА
для участия в проекте "Бюджет Сургута Online"*

1. Название общественной инициативы:

____________________________________________________________________ ____________

2. Место реализации общественной инициативы:

____________________________________________________________________ ____________

3. Сведения об инициаторе общественной инициативы:

____________________________________________________________________ ____________

(полное Ф.И.О. физического лица или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица с указанием контактного лица)

контактный телефон: __________________________ e-mail _____________________________

4. Укажите Ваш возраст (только для физических лиц):

		18-23
		24-30
		31-45
		более 45

5. Укажите Ваш социальный статус (только для физических лиц):

		безработный
		студент
		работающий
		индивидуальный предприниматель
		домохозяйка
		пенсионер
		Ваш вариант: _______________________________

6. Откуда Вы узнали о проекте "Бюджет Сургута Online":

		интернет
		СМИ
		ТОС
		информационное объявление
		Ваш вариант: _______________________________

7. Описание общественной инициативы:

7.1. Тип общественной инициативы (нужное подчеркнуть):

- дороги;

- народное творчество;

- благоустройство территории и мест массового пользования**;

- массовые мероприятия;

- библиотеки;

- детские площадки;

- жилищно-коммунальное хозяйство и бытовое обслуживание;

- объекты культуры и культурного наследия;

- спорт

8. Характеристика общественной инициативы в соответствии с критериями отбора

8.1. Ориентировочный бюджет общественной инициативы (стоимость одной заявки не должна превышать 5,0 млн. рублей):

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость, руб.
1	2	3
1.	Разработка технической документации
2.	Расходы на осуществление общественной инициативы, в том числе:
2.1	Работы по возведению (ремонту) объекта
2.2	Приобретение материалов (перечень и объем приложить)
2.3	Приобретение оборудования (перечень и объем приложить)
3.	Прочие расходы (опишите)
Итого

8.2. Опишите актуальность проблемы, на решение которой направлена общественная инициатива_______________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

8.3. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей:__________человек.

Укажите механизм определения количества прямых благополучателей

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

8.4. Применение новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

- не применяется;

- применяется (какие именно)____________________________________________

9. Информация по объекту инфраструктуры:

9.1. Дата постройки (только для существующих объектов): _________________

9.2. Общая характеристика объекта:

____________________________________________________________________ __

9.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

10. Ожидаемый срок реализации общественной инициативы ***:_______(месяцев, дней)

11. Эксплуатация и содержание объекта:

____________________________________________________________________ __

(опишите, как население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный (возведенный) объект после его завершения (иные формы результата реализации проекта)

12. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

		Ставя отметку "", я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Инициатор общественной инициативы: _____________________________________________

                                                           (подпись, ФИО)

Дата "_____" __________ 20__ года

Примечания:

* Заполнение всех полей заявки обязательно;

** Условием заявки на благоустройство дворовых территорий многоквартирных домов, которое осуществляется в порядке, установленном Положением по организации и проведению работ по благоустройству дворовых территорий многоквартирных домов, является согласие собственников на софинансирование;

*** Срок реализации общественной инициативы не должен превышать одного календарного года