Приложение 4. Акт обследования органом муниципального жилищного контроля муниципального многоквартирного жилого дома (муниципального жилого помещения)

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк департамента ____________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 20__ года (дата составления акта) __________________________ (время составления акта)

Акт обследования
органом муниципального жилищного контроля
муниципального многоквартирного жилого дома
(муниципального жилого помещения)
N ______________

На основании: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

было проведено обследование: ___________________________________________

____________________________________________________________________ __

         (адрес многоквартирного муниципального жилого дома

                либо муниципального жилого помещения)

Общая продолжительность обследования: __________________________________

                                                         (рабочих дней/часов)

При проведении обследования присутствовали: _____________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

      (фамилия, имя, отчество, должности присутствовавших)

Техническая характеристика: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(год постройки, ввода в эксплуатацию, описание объекта - многоквартирный дом, жилое помещение)

По итогам обследования выявлено:

Техническое описание конструктивных элементов:

N	Наименование элемента	Описание	Техническое состояние

Муниципальный жилищный инспектор _________________________________________