Приложение 4. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемого при проведении плановых проверок в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в рамках осуществления муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения в границах городского округа города Когалыма

Приложение 4
к постановлению Администрации города Когалыма
от 05.06.2018 г. N 1211

Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов),
применяемого при проведении плановых проверок в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в рамках осуществления муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения в границах городского округа города Когалыма

1. Вид муниципального контроля: муниципальный контроль за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения в границах городского округа города Когалыма.

2. Вид (виды) деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя производственных объектов, их типов и (или) отдельных характеристик, категорий риска, классов (категорий) опасности, позволяющих однозначно идентифицировать сферу применения формы проверочного листа: ___________________________________________________________________

3. Ограничение предмета плановой проверки обязательными требованиями, требованиями, установленными муниципальными правовыми актами: ___________________________________________________________________

4. Наименование органа муниципального контроля: отдел муниципального контроля Администрации города Когалыма.

5. Реквизиты правового акта об утверждении формы проверочного листа:______________________________________________________________

6. Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (филиала, представительства, обособленного структурного подразделения), деятельность которого подлежит проверке:__________________________________________________________

7. Место проведения плановой проверки с заполнением проверочного листа и (или) указание на используемые юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем производственные объекты:___________________________________________________________

(указать почтовый адрес)

8. Реквизиты распоряжения руководителя органа муниципального контроля о проведении проверки: N _________ от ___ ____________20 __г.

9. Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в едином реестре проверок: N ________________ от _______20 __г.

10. Должность, фамилия и инициалы должностного лица органа муниципального контроля, проводящего плановую проверку и заполняющего проверочный лист:_______________________________________________________________

11. Перечень вопросов отражающих содержание обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами, ответы на которые однозначно свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами, составляющих предмет проверки (далее - перечень вопросов):

N п/п	Перечень вопросов	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования, требования, установленные муниципальными правовыми актами	Ответы на поставленные вопросы
			Да	Нет
1	Выполнены ли работы, не связанные со строительством, с реконструкцией, капитальным ремонтом, ремонтом и содержанием автомобильной дороги, а также с размещением объектов дорожного сервиса, в границах полосы отвода автомобильной дороги?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
2	Размещены ли здания, строения, сооружения и другие объекты, не предназначенные для обслуживания автомобильной дороги, ее строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта и содержания и не относящихся к объектам дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
3	Установлены ли рекламные конструкции, не соответствующих требованиям технических регламентов и (или) нормативным правовым актам о безопасности дорожного движения в границах полосы отвода автомобильной дороги?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
4	Установлены ли информационные щиты и указатели, не имеющие отношение к обеспечению безопасности дорожного движения или осуществлению дорожной деятельности в границах полосы отвода автомобильной дороги?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
5	Осуществляется ли движение по автомобильным дорогам на транспортных средствах, имеющих элементы конструкций, которые могут нанести повреждение автомобильным дорогам?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
6	Осуществляется ли движение по автомобильным дорогам на тяжеловесных транспортных средствах, масса которых с грузом или без груза и (или) нагрузка на ось которых более чем на два процента превышают допустимую массу транспортного средства и (или) допустимую нагрузку на ось, и (или) на крупногабаритных транспортных средствах и на транспортных средствах, осуществляющих перевозки опасных грузов без специальных разрешений, выдаваемых в порядке, установленном Федеральным законом?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
7	Осуществляется ли движение по автомобильным дорогам на тяжеловесных транспортных средствах, осуществляющих перевозки грузов, не являющихся неделимыми?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
8	Осуществляется ли движение по автомобильным дорогам на крупногабаритных транспортных средствах, осуществляющих перевозки грузов, не являющихся неделимыми, за исключением осуществляющих движение на основании специальных разрешений крупногабаритных транспортных средств, габариты которых превышают допустимые габариты не более чем на два процента?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
9	Загрязняется ли дорожное покрытие, полосы отвода и придорожные полосы автомобильных дорог?	Федеральный закон от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные закон