Приложение 1. Заявка на получение субсидии на проведение работ по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме

Приложение 1
к Порядку и перечню случаев оказания на безвозвратной основе
на счет средств местного бюджета дополнительной помощи
при возникновении неотложной необходимости в проведении
капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах,
расположенных на территории города Югорска

Форма заявки на получение субсидии
(предоставляется на бланке организации)

Заместителю главы города - директору департамента

жилищно-коммунального и строительного комплекса

администрации города Югорска

В.К. Бандурину

Заявка
на получение субсидии на проведение работ по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирном доме

Прошу рассмотреть возможность оказания на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета дополнительной помощи в связи с возникновением неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме:

Адрес дома	Виды работ	Стоимость работ, руб.:
1	2	3
ИТОГО ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ РАБОТ:

Настоящей заявкой:

1) подтверждаю соответствие требованиям пункта 11 Порядка оказания на безвозвратной основе за счет средств местного бюджета дополнительной помощи при возникновении неотложной необходимости в проведении капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории города Югорска;

2) выражаю согласие на проведение Департаментом жилищно-коммунального и строительного комплекса администрации города Югорска проверок и контроля соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии;

3) гарантирую целевое использование средств, предоставленных на проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирном доме.

К заявке прилагаются следующие документы (перечислить):

1.

2.

Заявитель:

(Ф.И.О.)		(подпись)

МП