Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку и перечню случаев оказания за счет средств
местного бюджета дополнительной помощи
при возникновении неотложной необходимости
в проведении капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах
города Ханты-Мансийска

Директору Департамента городского хозяйства

Администрации города Ханты-Мансийска

_____________________________

(Ф.И.О.)

(От кого) _____________________

Адрес: _____________________

Телефон _____________________

Заявка на получение субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии для проведения капитального ремонта следующих объектов, в которых возникла неотложная необходимость проведения капитального ремонта, в целях ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, в связи с

_______________________________________________________________

________________________________________________________________.

N п/п	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ
	Итого

Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов.

Руководитель ________________                _____________

                                                          (Подпись)

______________________

(дата)