Приложение 12. Заявление о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ (восстановления нарушенного благоустройства)

Приложение 12
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Главе города Урай

	от
	(Ф.И.О./ наименование заявителя)
	для физического лица: паспортные данные,
	адрес, телефон, электронная почта
	для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
	юр. и почтовый адрес, телефон,
	электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ
(восстановления нарушенного благоустройства)

Администрацией города Урай выдано разрешение на производство земляных работ от "___" ____________20___ г.

Прошу продлить:

1) срок действия разрешения на производство земляных работ до "____"______________20___г.;

2) срок восстановления нарушенного благоустройства до "____"______________20___г.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3. и т.д.

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в муниципальном казенном учреждении "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай"

____________________________________   _________________   _____________________

                   должность                                          подпись            расшифровка подписи