Приложение. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Приложение
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным
категориям граждан в соответствии с
нормативными правовыми актами
Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2014 г., 21 декабря 2015 г., 16 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене) удостоверения (дубликата удостоверения)
о праве на льготы

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Льготная категория _________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________________

телефон: _________________________________________________________________________ _

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат удостоверения) о праве на льготы (нужное отметить V):

		ветерана Великой Отечественной войны
		инвалида Отечественной войны
		инвалида о праве на льготы
		для членов семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
		Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий
		бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного
		содержания
		ветерана боевых действий

в связи с _________________________________________________________________________ _

                                                            указать причину

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

- Мне известно, что в случае положительного решения о выдаче (замене) удостоверения о праве на льготы, соответствующее удостоверение следует получить в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

- Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу направить почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

"___" ____________20___ г.                                         ________________________

                                                                                          (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на льготы приняты "___" ____________20___ г.

Подпись специалиста ______________         Расшифровка подписи _________________________