Приложение 1. Заявление об (установлении/ изменении) муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение 1
к Положению
об организации перевозок пассажиров
автомобильным транспортом
по муниципальным маршрутам регулярных
перевозок на территории города Нефтеюганска

Рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
об (установлении/ изменении)______________
(нужное указать)
муниципального маршрута регулярных перевозок

1. Заявитель (заявители):

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес/ юридический адрес	Контактные телефоны, электронная почта
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть)

межмуниципального маршрута регулярных перевозок:

___________________________ - _________________________

(начальный населенный пункт) (конечный населенный пункт)

рег.N ____; N в реестре ______

2. Протяженность маршрута:

в прямом направлении _________ км;

в обратном направлении _________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах:

N п/п	Номер остановочного пункта в реестре	Наименование	Место нахождения	Расстояние между остановочными пунктами
1	2	3	4

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного (остановочного) пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного (остановочного) пункта
1	2	3

5. Транспортные средства:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры			Экологические характеристики
		максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, т
1	2	3	4	5	6

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта:

период действия _________________

(заполняется таблица в зависимости от периодичности осуществления маршрута)

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер (в реестре)	Интервал суток	Интервал отправления в мин. или время отправления в час:мин.		Время отправления первого рейса, час., мин.		Время отправления последнего рейса, час., мин.
			в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер остановочного пункта	Дни прибытия (отправления)	Прибытие, час, мин	Стоянка, час, мин	Отправление, час, мин
Прямое направление
Обратное направление

__________________ _________________ _____________

               (дата)                 (подпись)               (Ф.И.О.)

МП (при наличии)