Приложение 3. Заявка о сопровождении автомобилем (автомобилями)

Приложение 3
к Порядку 1

СОГЛАСОВАНО ________________________________________ (наименование органа исполнительной власти, ________________________________________ инициалы должностного лица) ________ _____________ 20__ г. М.П.

В ___________________________________ (территориальное управление (отдел, отделение) Госавтоинспекции) от___________________________________ (инициалы физического лица или должность и инициалы представляющего интересы юридического лица) _________________________________________________ (место регистрации физического лица или юридический адрес)

Заявка

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями)

Госавтоинспекции в период с __ ________ 20__ г. по __ _________ 20__ г.

___________________________________________________________________

                           (часы, мин., число, месяц)

следующих транспортных средств:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего государственного технического осмотра	Фамилия имя отчество водителя, дата рождения	Номер водительского удостоверения, разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей категории ( "D")

для перевозки: группы лиц ___________________________________________

социальная группа, количество

в сопровождении должностного лица __________________________________

                          (фамилия имя отчество должность, контактный телефон)

по маршруту: ______________________________________________________

адрес места начала перевозки, названия автомобильных дорог по маршруту

перевозки, адрес места окончания перевозки

О результатах рассмотрения прошу сообщить ___________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес, телефон городской (факс), сотовый,адрес электронной почты)

____________________                                 ________________________

          дата                                                       подпись