Приложение 2. Заявка на сопровождение организованной группы детей медицинским работником

Приложение 2
к Порядку 1

Заявка
на сопровождение организованной группы детей
медицинским работником

Главному врачу __________________________

(наименование медицинского учреждения)

_________________________________________

от ______________________________________

(должность руководителя его фамилия, инициалы)

_________________________________________

Прошу обеспечить сопровождение медицинским работником в период

с ____________ 20___ г. по __ _________ 20__ г.

группы детей _______________________________________________________

___________________________________________________________________

                           (социальная группа, количество)

по маршруту _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

до места проведения мероприятия _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

О результатах рассмотрения прошу сообщить по адресу ___________________

___________________________________________________________________

          (почтовый адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

___________________________________________________________________

_______________                                   ____________________

      (дата)                                                 (подпись)