Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение 1
к Положению о порядке осуществления муниципального
лесного контроля в городе Когалыме

(оформляется на бланке

Администрации города Когалыма)

Отдел муниципального контроля

Администрации города Когалыма

_____________________________ (место составления акта) _____________________________ (время составления акта)

"_____" _________________ 20__ г. (дата составления акта)

Акт проверки N _________
органом муниципального контроля физического лица

по адресу __________________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(реквизиты (номер, дата) распоряжения Администрации города Когалыма о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица, в отношении которого проводится проверка)

Продолжительность проверки: ________________________________________

Акт составлен: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы физического лица в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами города Когалыма:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний об устранении выявленных нарушений):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- нарушений не выявлено ____________________________________________

Прилагаемые документы:_____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

___________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)