Приложение 3. Акт о проведении

Приложение 3
к Порядку оформления заданий и
результатов мероприятий по контролю
без взаимодействия с юридическими лицами,
индивидуальными предпринимателями

(оформляется на бланке

Администрации города Когалыма)

Акт N_______
о проведении

_____________________________________________________________

(наименование мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями органом муниципального контроля)

г. Когалым

____ ___________20____г.

Начато: ______ ч. _________ мин.

Окончено: ______ ч. _________ мин.

___________________________________________________________________

(наименование должности должностного лица органа муниципального контроля)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) должностного лица (специалиста))

осуществил мероприятие по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями: _________________________

(вид мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями органом муниципального контроля)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в рамках осуществления______________________________________________

                                        (вид муниципального контроля)

на основании задания от ______ ____________20_____г., N ___________

с участием _________________________________________________________

(сведения об участниках мероприятия по контролю: Ф.И.О., должность, иные необходимые данные)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

В ходе проведения мероприятия по контролю установлено следующее:_______________________________________________________________ ___________

(описание хода проведения мероприятия по контролю, применения средств технических измерений, а также фиксации данных, полученных в результате проведения мероприятия по контролю)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников мероприятия по контролю:____________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Сведения о приложениях к акту:______________________________________

Подписи участников мероприятия по контролю:

___________ (___________________________)

___________ (___________________________)

___________ (___________________________)

Должностное лицо,

осуществившее мероприятие по контролю

_______________________________________ ( ___________________)