Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий в целях возмещения
затрат лицам, оказывающим услуги по содержанию
и текущему ремонту общего имущества многоквартирных
домов, признанных аварийными и подлежащими сносу
или реконструкции, в городе Ханты-Мансийске

Главному распорядителю бюджетных средств - Департаменту городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска

от Получателя субсидии:

________________________________________________________________

                          (полное наименование)

Адрес местонахождения:

Контактные телефоны:

Заявка на предоставление субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии, плановый объем которой на текущий ___________ год составляет __________________________________________________________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

на возмещение затрат за содержание и текущий ремонт общего имущества многоквартирного дома, признанного аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, расположенного в городе Ханты-Мансийске по адресу: ______________________________________________________.

График предоставления субсидии
по фактически начисленной плате за содержание и текущий ремонт общего имущества многоквартирного дома, признанного аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
на __________год:

Месяц	Сумма начисленной платы, руб.	Месяц	Сумма начисленной платы, руб.	Месяц	Сумма начисленной платы, руб.
Январь		Май		Сентябрь
Февраль		Июнь		Октябрь
Март		Июль		Ноябрь
Апрель		Август		Декабрь

Гарантирую целевое использование выделенных средств бюджета города Ханты-Мансийска.

Руководитель Получателя субсидии:

_____________/_________________________________________/

   (Подпись)                       (Ф.И.О. полностью)

Дата

Печать (при наличии)

______________________________________________________________

Отметки Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска:

Дата приема заявки

Подпись, Ф.И.О. и должность лица, принявшего заявку:

Печать