Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат, связанных с созданием и (или) обеспечением деятельности центра молодежного инновационного творчества

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
в целях финансового обеспечения затрат,
связанных с созданием и (или)
обеспечением деятельности центров
молодежного инновационного творчества

Директору департамента экономического

развития и проектного управления

администрации города Югорска

Грудцыной И.В.

от________________________________

________________________________

________________________________

(полное наименование Субъекта)

Заявление
на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат, связанных с созданием и (или) обеспечением деятельности центра молодежного инновационного творчества

Прошу предоставить субсидию на создание и (или) обеспечение деятельности центра молодежного инновационного творчества в размере ________________________________ руб.

Сведения о Субъекте

1. Основной государственный регистрационный номер ИП/ЮЛ________________________ Дата государственной регистрации: "___" года
2. ИНН/КПП
3. Адрес:
3.1. Юридический	3.2. Место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________________ улица ____________________________________ N дома ____________, N кв. _________ e-mail____________________________________ телефон __________________________________	Населенный пункт ____________________________________ улица _____________________________ N дома ___________, N кв. ___________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Стаж работы, соответствующий проекту _______________ 6. Банковские реквизиты Банк___________________________________________________________________________ БИК ________________________________________ ИНН/КПП___________________________________ кор/с________________________________________ р/с
7. Вид налогообложения
8. Среднесписочная численность работников на дату обращения, человек

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку администрацией города Югорска моих персональных данных. В процессе проведения конкурса на предоставление субсидий на создание и (или) обеспечения деятельности центров молодежного инновационного творчества я предоставляю право передавать мои персональные данные в интересах объективного рассмотрения моего заявления и прилагаемого пакета документов.

Подпись Субъекта (законного представителя) ___________ _______________

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов:

копии бухгалтерского баланса и (или) налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы);

копии форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

Подпись Субъекта (законного представителя) ___________ _______________

Согласен на осуществление Департаментом, предоставившим Субсидию и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и требований настоящего Порядка.

Подпись Субъекта (законного представителя) ___________ _______________

Обязуюсь соблюдать запрет приобретения за счет средств Субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий (для юридического лица).

Подпись руководителя юридического лица ___________ _______________

 (законного представителя)

С условиями предоставления Субсидии ознакомлен и согласен.

Подпись Субъекта (законного представителя) ___________ _______________

                                                           (подпись) (расшифровка подписи)