Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации г. Сургута
от 9 июля 2018 г. N 5215

В МКУ "МФЦ г. Сургута"

Заявление
о внесении изменений в данные получателя муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Я___________________________________________________________________ ,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу внести следующие изменения в дело N ___________________________

Изменение категории заявителя (отметить нужное):

				- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости или которым назначена пенсия за выслугу лет в соответствии с разделом V Закона Российской Федерации от 20.11.1990 N 340-1 "О государственных пенсиях в Российской Федерации", постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
				- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18-и лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, расположенных на территории города Сургута, до окончания ими такого обучения, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.
			- граждане, имеющие звание "Почетный гражданин города Сургута".

Изменение персональных данных (указать только данные, подлежащие изменению):

Ф.И.О.______________________________________________________________

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон: _________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование __________________________________________________________

Серия Номер __________________________Дата выдачи _____________________

Кем выдан _____________________________________________________________

Изменение реквизитов для перечисления денежной компенсации:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи)

________________________________ подпись заявителя

"___"____________г. дата

Регистрационный номер	дата приема	подпись специалиста	расшифровка подписи