Приложение 2. Заявление о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных

администрации Сургутского района

от: ___________________________________________

(ФИО гражданина)

_______________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

почтовый адрес: ______________________________,

телефон: _____________________________________,

адрес электронной почты: ______________________

Заявление
о принятии на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять_________________________________________________

                                      (Ф.И.О. гражданина)

и членов семьи на учёт для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 6 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящегося к льготной категории:

____________________________________________________________________ _________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона автономного округа "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

На территории:

____________________________________________________________________ _________

(указать наименование городских округов, городских и сельских поселений Сургутского района)

Состав семьи, СНИЛС:

1.__________________________________________________________________ __________

2.__________________________________________________________________ __________

3.__________________________________________________________________ __________

4.__________________________________________________________________ __________

5.__________________________________________________________________ __________

и т.д.

Состою(им)/не состою(им) на учёте о принятии меня и (или) членов моей семьи на учёт в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" учётный номер___________ в ____________________________________________

(указать наименование городского округа (городского/ сельского поселения/ муниципального района) автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я(мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьёй 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учёта в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали своё право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

*- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приёма передачи от "____" __________ ______года.

* - указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка.

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной (нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ______;

2) _________________________________________________________________________ ______;

3) _________________________________________________________________________ ______;

4) _________________________________________________________________________ ______;

5) _________________________________________________________________________ ______;

т.д.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ в электронной форме на адрес электронной почты, указанный

в настоящем заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)______________________                     ________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)                 (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________                 __________________________;

           (фамилия, имя, отчество полностью)                                     (подпись)

2)___________________________________________ __________________________

т.д.

"___" ____________ 201__г.

_______________________________________                      _____________________

 (ФИО специалиста, принявшего заявление и документы)            (подпись)