Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В ________________________________

уполномоченный орган

от________________________________

ФИО заявителя ***

Почтовый адрес____________________

__________________________________

Телефон __________________________

Адрес электронной почты __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня с семьей из ______ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество*** заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес занимаемого жилого помещения
1
2
3
4
5
6

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно) _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*

- движимое имущество, подлежащее государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Государственный регистрационный номер

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
2.
3.

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы (все виды выплат, пособий):
2.
3.

*Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другое).

**Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилым помещением вне очереди:

к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;

к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, указанных в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.11.2012 N 987н "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".

Ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 1 февраля до 1 апреля текущего года. С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ

		нарочно в Управлении

		посредством почтовой связи

		посредством Единого или регионального порталов

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

Подпись заявителя: