Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

Предлагаемая форма заявления

В Департамент муниципальной собственности

и градостроительства администрации города Югорска

от ________________________________________ *

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое), общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:_______________________________________________

в целях использования помещения в качестве ___________________________________________

                                                                         (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

____________________________________________________________________ ______________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ: с ________ г. по ___________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в Управлении
		посредством почтовой связи
		посредством Единого или регионального портала

Дата, подпись _________________________________________________

                      (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Должность, подпись, печать ______________________________________

                                                         (для юридических лиц)

* Указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.