Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций"
В департамент муниципальной собственности и
градостроительства (ДМСиГ) администрации г. Югорска

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель _______________________________________________________________________

(полное название организации, Ф.И.О. гражданина и данные его паспорта, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ _____________

Ф.И.О. представителя заявителя (в случае обращения через доверенное лицо), реквизиты доверенности)

Ф.И.О. руководителя: ______________________________________________________________

юридический адрес: _______________________________________________________________

ОГРН: _____________________ КПП: _______________________ ИНН: ____________________

Телефон, факс ______________________________ E-mail ________________________________

Адрес заявителя (фактический): ______________________________________________________

Сведения о рекламной конструкции (РК)

Место размещения: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

___________________

Тип РК: _________________________________________________________________________

тип (вид), описание рекламной конструкции

Размер информационного поля РК (м): ________________ Количество сторон: __________

Общая площадь информационных полей РК (м2): ______________________________________

Освещенность (подсветка) рекламной конструкции:

		требуется
		не требуется

Владелец РК ___________________________________________________________________

(заполняется в случае, если заявитель не является владельцем рекламной конструкции)

Владелец имущества, к которому присоединяется РК: _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________

Площадь информационных полей всех рекламных конструкций, разрешения на которые получены заявителем (владельцем РК) на территории г. Югорска (м2):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

___________________________________________

(должность - для руководителей организаций) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Дата___________

К заявлению прилагается:

1) ____________________

2) ____________________

3) ____________________

4)_____________________