Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
города Ханты-Мансийска

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска

(уполномоченному органу)

________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя -

получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки
в форме субсидии

Прошу предоставить субсидию согласно разделу II Порядка на реализацию мероприятия:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

по направлению (ям):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте:_____________________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________________________________________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _________________________________________________________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта:__________________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица:______________________
Населенный пункт _________________________________________________________
улица____________________________________________________________________
номер дома ______ номер квартиры __________________________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:_____________________________
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт _________________	Населенный пункт _____________________
улица ____________________________	улица ________________________________
номер дома ______ номер квартиры ___	номер дома _______ номер квартиры _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ____________________ в банке _____________________________________________
к/с _______________________ БИК ___________________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД):___________ _________________________________________________________________________
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ____________________________
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения (руб.) ____________________
7. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет муниципального образования за последний календарный год (руб.)__________________________________________
8. Создание новых рабочих мест в течение года после получения финансовой поддержки______чел.
9. Дата начала деятельности Субъекта_________________________________________

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

________________________________________________________________

(наименование Субъекта, Организации)

не находится в стадии ликвидации, реорганизации, несостоятельности (банкротства), деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

не получал(а) финансовую поддержку за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и(или) за счет средств бюджета города Ханты-Мансийска, от организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по тем же основаниям на те же цели.

Мне, ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

Я, ___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или Фамилия, Имя, Отчество руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

____________________________________________________________________ _______,

адрес фактического проживания __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

____________________                       _________________________________

         (подпись)                                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года