Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Ханты-Мансийска
от 06.08.2018 N 789

Разрешение N ____ от _________________
на вырубку зеленых насаждений

Департамент городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска в лице _____________________________, действующего на основании ____________________________________________________,

разрешает вырубку зеленых насаждений: ____________________________

N п/п	Вид зеленых насаждений, порода	Количество шт., кв. м	Диаметр	Возраст	Состояние
Всего:

на территории города Ханты-Мансийска на земельном участке, расположенном

__________________________________________________

________________________________________________________________

Основание: _________________________________________________

________________________________________________________________

Требования при выполнении работ: ____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать за чей счет производится вырубка зеленых насаждений,

требования по технике безопасности)

Срок действия разрешения: ___________________________________

___________________         ________________            __________________________

       (должность)               (личная подпись)                 (расшифровка подписи)

Разрешение подготовил:

___________________         ________________            __________________________

       (должность)               (личная подпись)                 (расшифровка подписи)