Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Сургут, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 7 августа 2018 г. N 5959

Главе города

от _______________________________________
(наименование юридического лица; фамилия,
имя, отчество физического лица)
__________________________________________
адрес места нахождения/жительства)
телефон: _______________, факс ___________
эл. почта: _______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Сургут, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на выполнение над территорией муниципального образования городской округ город Сургут:

____________________________________________________________________ ________

(авиационных работ, парашютных прыжков, подъема привязных аэростатов, демонстрационных полетов, полетов беспилотного летательного аппарата, посадки (взлета) на площадку)

с целью:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

на воздушном судне:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указать количество и тип воздушных судов, государственный регистрационный (опознавательный) знак воздушного судна (если известно заранее)

место использования воздушного пространства (посадки (взлета):

____________________________________________________________________ ________

(район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, посадочные площадки, площадки приземления парашютистов, место подъема привязного аэростата, полетов беспилотного летательного аппарата)

срок использования воздушного пространства:

дата начала использования: _______________,

дата окончания использования: _____________

время использования воздушного пространства (посадки (взлета):

____________________________________________________________________ _______

(планируемое время начала и окончания использования воздушного пространства)

Разрешение или решение об отказе в выдаче разрешения прошу выдать: лично / направить по электронной почте / направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Приложение: _______________________________________________________________

                                    (документы, прилагаемые к заявлению)

____________________________________________________________________ _______

"____"___________ 20__г.                         _________________________________

                                                        (подпись, расшифровка подписи)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, в том числе данных, содержащихся в представленных мною документах - бессрочно.

Настоящее дано мною в целях предоставления разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Сургут, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва оператору персональных данных.

"____"___________ 20__г.                         _________________________________

                                                       (подпись, расшифровка подписи)