Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности или
государственная собственность на которые
не разграничена, в безвозмездное пользование"

Примерная (рекомендуемая) форма заявления

_____________________________________________   (указать наименование уполномоченного органа) от кого: _____________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) адрес заявителя: ______ _______________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации гражданина) телефон (факс), адрес электронной почты: _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ _____________,

                      (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________________ _.

(цель использования земельного участка)

основание предоставления земельного участка в безвозмездное пользование без проведения

торгов: _________________________________________________________________________ __

  (указать основание, из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

                                                 Российской Федерации)

срок безвозмездного пользования ____________________________________________________

                                                         (указать срок с учетом ограничений, предусмотренных

                                          пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

____________________________________________________________________ _____________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом):

____________________________________________________________________ _____________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения):

____________________________________________________________________ _____________

Приложение к заявлению:

1________________

2________________

3________________

__________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

			нарочно в многофункциональном центре
			нарочно в _______________________(указать наименование уполномоченного органа)
			посредством почтовой связи
			* в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем
			заявлении (в дополнение к указанному способу, необходимо указать один из способов выдачи результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа ( нарочно в многофункциональном центре, нарочно в ______________________(указать наименование уполномоченного органа), посредством почтовой связи), если результатом его рассмотрения является договор безвозмездного пользования).

* указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

Даю свое согласие ______________________ (уполномоченному органу) (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов ______________________ (уполномоченным органом) по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)