Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 21 августа 2018 г. N 6407

Заявка
на предоставление субсидии частным организациям, осуществляющим образовательную деятельность, на финансовое обеспечение затрат на организацию функционирования лагеря с дневным пребыванием детей в ______ году

1. Наименование частной организации, осуществляющей образовательную деятельность

____________________________________________________________________ ___

2. Организационно-правовая форма организации ____________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ____________________

4. Основные сферы деятельности организации _____________________________

5. Территория деятельности организации ___________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _______________________

____________________________________________________________________ ____

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) __________

____________________________________________________________________ ____

9. Место открытия лагеря с дневным пребыванием детей (адрес) ______________

____________________________________________________________________ ____

10. Численность детей от 6-и до 17-и лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей в период летних каникул _______ чел., из них с двухразовым питанием ________ чел., с трехразовым питанием ________ чел.

11. Численность детей от 6-и до 17-и лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей в период весенних каникул _______ чел., из них с двухразовым питанием _________чел., с трехразовым питанием ________ чел.

12. Численность детей от 6-и до 17-и лет, планируемых к охвату отдыхом в лагере с дневным пребыванием детей в период осенних каникул _______ чел., из них с двухразовым питанием _______ чел., с трехразовым питанием _____ чел.

13. Период функционирования лагеря с дневным пребыванием детей, продолжительность оздоровительной смены в лагере с дневным пребыванием детей:

- в период летних каникул с "___" ______ 20__г. по "___" ______ 20__г., ______ дней;

- в период весенних каникул с "___" ______ 20__г. по "___" _______ 20__г., ______ дней;

- в период осенних каникул с "___" ______ 20__г. по "___" _______ 20__г., ______ дней.

14. Запрашиваемый объем субсидии ________________ руб.

15. Предполагаемые направления расходования субсидии:

- питание детей, посещающих лагерь с дневным пребыванием детей ______ руб.;

- страхование детей от несчастных случаев на период пребывания в лагере с дневным пребыванием детей __________ руб.;

- приобретение канцелярских товаров __________ руб.;

- приобретение хозяйственных товаров __________ руб.;

- вознаграждение за оказанные услуги начальника смены лагеря с дневным пребыванием детей, начисления на вознаграждение за оказанные услуги __________ руб.

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Даю добровольное согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которого является государство или территория, включенная в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%.

Руководитель организации ________________________      ________________________

                                              (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.