Приложение 6. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение 6
к административному регламенту

_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от: __________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН _________________________________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) Почтовый адрес: ______________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть) объекта: _________________________________________________________________________ ________________

                                                        (наименовани е объекта)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

на земельном участке по адресу: ____________________________________________________

                                                                         (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________ _____________

сроком на ____________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено ______________________________________________

                                                                                            (наименование документа)

_______________________________________________от_________________N_ ______________

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на строительство, определен __________________________________________________________________

                                                               (долж ность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаются документы в соответствии статьёй 51 Градостроительного кодекса РФ:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Оригинал разрешения на строительство
2	Прочие документы: Доверенность, в случае представления интересов заявителя его представителем

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

     - департаменте строительства и земельных отношений;

     - многофункциональном центре.

- по почте;

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений.

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

М.П.

____________________________________________________________________ ____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.