Приложение 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 5
к административному регламенту

_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от: __________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН _________________________________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________________ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) Почтовый адрес: ______________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от_________________ N_________________

на объект: _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                                      (наименование объекта)

Сведения о земельном участке:
Субъект (субъекты) права: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(правообладатель/правообладатели земельного участка)
Вид права:________________________________________________________________________________
(собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)
Категория земель:_________________________________________________________________________
(земли промышленности, земли населенных пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)
Разрешённое использование: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(вид предоставления земельного участка)
Местонахождение земельного участка:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(округ, район, город, населенный пункт, улица, месторождение, лесничество)
Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка
Существующие ограничения (обременения) права: ______________________________________________
В Едином государственном реестре недвижимости зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)
Наименование документа:
(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)
N документа:				Дата документа:
Договор аренды заключен с:
(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Градостроительный план земельного участка: N ____________________ от __________________

Основания для внесения изменений (нужное подчеркнуть):

изменение правообладателя земельного участка

образование земельного участка путем объединения земельных участков

образование земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на строительство, определен __________________________________________________________________

                                                           (должност ь, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаются документы в соответствии статьёй 51 Градостроительного кодекса РФ:

N п/п	Перечень документов, предоставляемый застройщиком	Предоставленные документы (номер, дата, шифр)
1	Правоустанавливающие документы на земельный участок - в случае перехода прав на земельный участок
2	Градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства - в случае образования земельного участка путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков
3	Решения об образовании земельных участков - в случае образования земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения земельных участков, в отношении которых или одного из которых, в соответствие с действующим законодательством выдано разрешение на строительство, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления
4	Разрешение на строительство
5	Прочие документы: Доверенность, в случае представления интересов заявителя его представителем

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

    - департаменте строительства и земельных отношений;

    - многофункциональном центре.

- по почте;

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений.

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

М.П.

____________________________________________________________________ _______

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.