Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 18 сентября 2018 г. N 7136

Примерная (рекомендуемая) форма

В Администрацию города Сургута (Комитет по земельным отношениям) От кого:__________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, ИНН) (для граждан - фамилия, имя, отчество, паспортные данные) По доверенности_________________________________________ ________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности) Адрес заявителя: _________________________________________ ________________________________________________________ (местонахождение юридического лица) (место жительства гражданина) ________________________________________________________ (телефон (факс)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _________________________________________________

                                                                    (в случае если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

____________________________________________________________________ ___________

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости) ________________________________________________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации) _________________________________________________________________________ ___

4. Вид права ____________________________________________________________________

5. Цель использования земельного участка* _________________________________________

(*цель должна соответствовать проекту планировки либо классификатору видов разрешенного использования, утвержденных Приказом Минэкономразвития РФ от 01.09.2014 N 540 и градостроительным регламентом, установленным Правилами землепользования и застройки в городе Сургуте)

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

____________________________________________________________________ ____________

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

____________________________________________________________________ _____________

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет.

____________________________________________________________________ ______________

                                                   (Ф.И.О., дата, подпись)

К заявлению прилагаются:

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ________________

2. Схема расположения земельного участка (в случае если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок) _________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя) _________________________________________________________________________ ________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае если заявителем является иностранное юридическое лицо).

5. Проектная документация лесных участков (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка).

6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства).

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________________________________________________________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)

____________________________________________________________________ ___________

Согласие лица, обратившегося с заявлением, на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка, в соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации
Согласен подпись, Ф.И.О.		Не согласен Подпись, Ф.И.О.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении в МФЦ

		в виде бумажного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством почтового отправления

		в виде электронного документа, который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты (В дополнение к указанному способу выдачи в заявлении, либо исходя из способа подачи заявления)

Дата, подпись ____________________

(для физических лиц)

Должность, подпись, ___________________

(для юридических лиц)

Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города Сургута.

Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя)________________________________________

Подпись заявителя (представителя)____________________

Дата____________