Приложение 5. Акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение производства земляных работ

Приложение 5
к Правилам благоустройства
муниципального образования
городской округ город Радужный

Акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение
производства земляных работ

г. Радужный

"

"

20

г.

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(Ф.И.О.)

Заместитель председателя комиссии:

(Ф.И.О.)

Члены комиссии:

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

1. Предъявлено к приемке восстановленное нарушенное в ходе производства земляных работ благоустройство объекта на земельном участке по адресу:

(наименование объекта/Адрес: субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка и т.д.)

2. Производство земляных работ осуществлялось:

(Ф.И.О. - для физических лиц,

полное наименование организации - для юридических лиц, его почтовый индекс и адрес)

3. Производство земляных работ осуществлялось на основании полученного разрешения на производство земляных работ администрации города Радужный

N

от

"

"

20

г.

4. Работы осуществлены в сроки:

начало работ

,

окончание работ

5. На основании осмотра в натуре и ознакомления с соответствующей проектной документацией комиссия установила соответствие (не соответствие) выполненных земляных работ согласованной схеме производства земляных работ, а также восстановление нарушенного в ходе производства земляных работ благоустройства:

соответствует (не соответствует)

(не нужное зачеркнуть)

Решение приемочной комиссии:

Подтвердить (не подтвердить) завершение производства земляных работ, а также восстановление нарушенного в ходе производства земляных работ благоустройства на земельном участке по адресу:

(не нужное зачеркнуть)

(субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка и т.д.)

Председатель приемочной комиссии:

Заместитель председателя комиссии:

Члены комиссии:

Заявитель