Приложение 4. Заявление на выдачу акта приемочной комиссии, подтверждающей завершение производства земляных работ на земельном участке

Приложение 4
к Правилам благоустройства
муниципального образования
городской округ город Радужный

	Кому:
	(Ф.И.О. должностного лица)
	от:
	(наименование застройщика,
	(Ф.И.О. - для граждан, полное наименование)
	организации - для юридических лиц),
	его почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение производства земляных работ на земельном участке по адресу:

(субъект Российской Федерации, город, район, улица, номер участка и т.д.)

произведенных на основании Разрешения на производство земляных работ

N

от

"

"

20

г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"

"

20

г.

(Ф.И.О.)

(подпись)