Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата переоформленного разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

28 апреля 2017 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридических лиц)

Прошу выдать дубликат переоформленного разрешения на осуществление

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с утратой выданного

разрешения.

1. Сведения о юридическом лице:

Полное наименование: __________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): ______________________________

Фирменное наименование (если имеется): ________________________________

Организационно-правовая форма: ________________________________________

Юридический адрес: ____________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица: от _____

N ______________________________

ОГРН: от ____________________________ N _______________________________

ИНН: от _____________________________ N _______________________________

Телефон: ____________________________ Факс: ___________________________

E-mail: _____________________________

2. Сведения о транспортном средстве:

марка _________________________________________________________________

модель ________________________________________________________________

государственный регистрационный знак __________________________________

год выпуска ___________________________________________________________

документ, устанавливающий право пользования транспортным средством

(нужное отметить):

		свидетельство о регистрации транспортного средства

		договор лизинга

		договор аренды

		нотариально заверенная доверенность на право распоряжения
		транспортным средством

реквизиты документа (номер и дата), устанавливающего право пользования

транспортным средством __________________________________________________

3. Реквизиты утраченного разрешения:

серия ____________ номер ______________ дата выдачи ___________________

Оформленный бланк дубликата разрешения прошу (нужное отметить):

		вручить лично заявителю или его представителю

		направить заказным письмом по почтовому адресу, указанному в заявлении

Подпись: _____________/_______________________/ Дата ______________

(расшифровка подписи)

М.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать дубликат переоформленного разрешения на осуществление

деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с утратой выданного

разрешения.

1. Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Наименование и данные документа, удостоверяющего личность: _______________

____________________________________________________________________ ____

Свидетельство о государственной регистрации физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя или свидетельство о внесении в

единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об

индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 01 января 2004 года

от ______________________ N ___________________________