Приложение 4. Заявление о выдаче переоформленного разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

28 апреля 2017 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридических лиц)

Прошу выдать переоформленное разрешение на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с (нужное отметить):

		изменением государственного регистрационного знака транспортного
		средства, используемого в качестве легкового такси;
		изменением наименования юридического лица, места его нахождения;

		реорганизацией юридического лица.

1. Сведения о юридическом лице:

Полное наименование: __________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): _______________________________

Фирменное наименование (если имеется): _________________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Юридический адрес: ____________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица: от _________

N ______________________________

ОГРН: от ____________________________ N _______________________________

ИНН: от _____________________________ N _______________________________

Телефон: ____________________________ Факс: ___________________________

E-mail: _____________________________

2. Сведения о транспортном средстве, заявленном для получения разрешения:

марка _________________________________________________________________

модель ________________________________________________________________

государственный регистрационный знак ____________________________________

год выпуска ____________________________________________________________

документ, устанавливающий право пользования транспортным средством

(нужное отметить):

		свидетельство о регистрации транспортного средства

		договор лизинга

		договор аренды

		нотариально заверенная доверенность на право распоряжения
		транспортным средством

реквизиты документа (номер и дата), устанавливающего право пользования

транспортным средством __________________________________________________

3. Реквизиты ранее выданного разрешения:

серия ____________ номер ______________ дата выдачи ___________________

Перечень прилагаемых к заявлению копий документов:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Оформленный бланк переоформленного разрешения прошу (нужное отметить):

		вручить лично заявителю или его представителю

		направить заказным письмом по почтовому адресу, указанному в заявлении

Подпись: _____________/_______________________/ Дата ______________

(расшифровка подписи)

М.П.

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать переоформленное разрешение на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в связи с (нужное отметить):

		изменением государственного регистрационного знака транспортного
		средства, используемого в качестве легкового такси;
		изменения фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя,
		места его жительства, данных документа, удостоверяющего его личность;

1. Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Фамилия, имя, отчество (если имеется): _____________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Наименование и данные документа, удостоверяющего личность: _______________

____________________________________________________________________ ____

Свидетельство о государственной регистрации физического лица в

качестве индивидуального предпринимателя или свидетельство о внесении в

единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об

индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 01 января 2004 года

от _________________________ N ________________________