Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 25 сентября 2018 г. N 7272

В департамент архитектуры и градостроительства
от__________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество,
адрес регистрации по месту жительства;
для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, наименование,
должность и фамилия, имя, отчество, руководителя,
почтовый и (или) юридический адрес)
____________________________________________
____________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии), почтовый адрес для направления
результата) в лице (в случае представительства)
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
наименование и реквизиты документа, на основании
которого он действует)

Заявление
о подготовке (корректировке) документации по планировке территории

Прошу принять решение о подготовке (корректировке) документации по планировке территории, имеющей следующие характеристики:

____________________________________________________________________ ___________;

1) вид разрабатываемой документации по планировке территории -

____________________________________________________________________ ___________;

2) цель подготовки документации по планировке территории -

____________________________________________________________________ ___________;

3) обоснование границ территории, в отношении которой предлагается подготовить (откорректировать) документацию по планировке территории

____________________________________________________________________ ___________;

4) источник финансирования работ по подготовке (корректировке) документации по планировке территории

____________________________________________________________________ ___________;

Прошу предоставить мне решение о подготовке (корректировке) документации по планировке территории или мотивированный отказ в принятии такого решения:

____________________________________________________________________ ____________

по почте, по электронной почте, на личном приеме (указать нужное)

В случае подготовки документации по планировке (корректировке) территории, предусматривающей размещение линейного объекта, прилагается схема прохождения трассы линейного объекта в масштабе, позволяющем обеспечить читаемость и наглядность отображаемой информации

____________________________________________________________________ ________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица)