Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

В комиссию по правилам землепользования и

застройки городского округа города Радужный

___________________________________________

(сведения о заявителе) <*>

___________________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

земельного участка или объекта капитального строительства <**>

____________________________________________________________________ ______________

                  (указывается условно разрешенный вид использования земельного участка)

расположенного по адресу <**>:

____________________________________________________________________ ______________

                                     (область, муниципальное образование, район,

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

                                  населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Описание характеристик существующих и планируемых к строительству объектов (общая

площадь, этажность, объем, площадь застройки, открытые пространства, существующие и

планируемые места парковки автомобилей и т.д.) <**>:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на

окружающую среду <**>:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаются:__________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю

_________________________ ___________________________ ___________________________

                Ф.И.О.                                   подпись                                         дата

Принял:

____________________________________

                          (должность,

__________________________________________________ ________________________________

    Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                              (подпись)

--------------------------

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Поля, обязательные для заполнения.