Приложение 3. Справка о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность

Приложение 3
к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Нижневартовска

Справка
о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность

Среднемесячный заработок _________________________________________________,

                                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

замещавшего муниципальную должность __________________________________,

                                                    (название должности, подразделение)

за период с _____________________ по ___________________ составлял:

N п/п	Состав среднемесячного денежного содержания	12 месяцев (в рублях, копейках)	Месячное денежное содержание на дату увольнения
			в %	в рублях, копейках
1	2	3	4	5
I.	Средний заработок <*>:
1.	Ежемесячное денежное вознаграждение
2.	5,4 ежемесячного денежного поощрения
3.	Ежемесячная (персональная) выплата за сложность, напряженность и высокие достижения в работе
4.	Ежемесячная процентная надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную тайну		-	-
5.	Премии за выполнение особо важных и сложных заданий		-	-
6.	Премии по результатам работы за квартал, за год		-	-
7.	Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска		-	-
8.	Материальная помощь, выплачиваемая за счет средств фонда оплаты труда		-	-
9.	Районный коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
10.	Ежемесячная процентная надбавка за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
11.	Иные надбавки в соответствии с федеральным законодательством		-	-
12.	Отработано рабочих дней по табелю		-	-
II.	Итого		-
III.	Среднемесячный заработок, исчисленный для назначения пенсии за выслугу лет		-	-
IV.	Предельный среднемесячный заработок (0,8 месячного денежного содержания)	-	-

--------------------------------

<*> Среднемесячный заработок исчисляется в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации

Руководитель ___________________________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _______________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)

Дата выдачи _____________________________

                          (число, месяц, год)

М.П.