Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Нижневартовска

Главе города Нижневартовска

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

________________________________________

_________________________________________

(должность заявителя, последнее место работы)

__________________________________________________

______________________________________________________

(место жительства)

______________________________________________________

(телефон)

заявление

В соответствии с Федеральным законом от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", со статьей 17 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 20.07.2007 N 113-оз "Об отдельных вопросах муниципальной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", решением Думы города Нижневартовска от _______N_____ "О Порядке назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Нижневартовска" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии _______________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда Российской Федерации по городу _____________________________________________.

Подтверждаю, что не являюсь получателем выплат, предусмотренных пунктом 2 главы 2, пунктом 4 главы 3 Порядка назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Нижневартовска.

При возникновении фактов, являющихся основаниями для приостановления и прекращения выплаты пенсии, обязуюсь уведомить департамент по социальной политике администрации города Нижневартовска в течение 7 дней со днях их возникновения.

Я,___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные паспорта, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ ___________,

представляю администрации города Нижневартовска согласие на обработку и использование с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, номера телефонов), включая их получение от меня и/или от третьих лиц, с целью рассмотрения и принятия решения о назначении, выплате, перерасчете, индексации пенсии за выслугу лет, для осуществления действий в отношении персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнения (обновления, изменения), использование (в том числе передачу третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации. Настоящее согласие действует со дня его подписания постоянно. Мне известно мое право досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес администрации города Нижневартовска. Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижневартовска вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения и реквизиты счета заявителя)

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки;

3) справку о стаже муниципальной службы, учитываемом для исчисления размера пенсии за выслугу лет;

4) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии

5) копию военного билета;

6) заявление о включении в стаж муниципальной службы иных периодов;

7) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ 20__ г.

_______________________ _________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано "____" ________________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. (последнее - при наличии) и должность сотрудника,

уполномоченного регистрировать заявление)

________________________________________________________________

____________________________________________________________________