Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение 4
к Положению о порядке
осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования город
Урай

"___" ______________ 20___ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального жилищного контроля гражданина
N __________

"___" _____________ 20___ г. по адресу __________________________________________

                                                    (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты (номер, дата) распоряжения администрации города Урай о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:___________________________________________

____________________________________________________________________ _________

фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка

Продолжительность проверки: __________________________________________________

Акт составлен: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Фамилия, инициалы гражданина, в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время

Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

          (фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- выявлены факты невыполнения требований органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- нарушений не выявлено _______________________________________________________

Прилагаемые документы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

        (фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ______________________________

       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)