Приложение 4. Заявка на обеспечение сопровождения автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции

Приложение 4
к приказу от "31" мая 2018 года
N 235-р/206/62/09-ОД-29/01-09/204/26/38-П-120/449 /44/78

СОГЛАСОВАНО ________________________________________ (наименование органа исполнительной власти. __________________________ инициалы должностного лица) "_______" __________20____ г.            М.П.

В __________________________________________________ (территориальное управление (отдел, отделение)                          Госавтоинспекции) от ___________________________________________________ (инициалы физического лица или должность и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) ______________________________________________________ (место регистрации физического лица или юридического лица) ______________________________________________________

Заявка

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции в период

с "____"_______20____г. по "____"________20_______г.

____________________________________________________________________ ______________

               (часы, мин., число, месяц)                                    (часы, мин., число, месяц)

следующих транспортных средств:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего государственного технического осмотра	Фамилия, имя, отчество водителя, дата рождения	Номер водительского удостоверения, разрешенные категории	Водительский стаж в соответствую щей категории ("D")

для перевозки: группы лиц ________________________________________________________

                                                            (социаль ная группа, количество)

в сопровождении должностного лица _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                      (фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон)

по маршруту: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(адрес места начала перевозки, названия автомобильных дорог по маршруту перевозки,

                                             адрес места окончания перевозки)

О результатах рассмотрения прошу сообщить_________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

              (почтовый адрес, телефон (факс), сотовый, адрес электронной почты)

____________________________________________________________________ _____________

___________________ (дата)

_________________ (подпись)