Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Радужный
от 16 октября 2018 г. N 1661

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Форма заявления
на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеразвивающих программ"

Директору _______________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
_________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О. родителя)

Адрес регистрации _____________________________________________________

Адрес проживания ______________________________________________________

к/тел.: дом.: ________________________________ сот.: ______________________

Прошу принять мою (моего) дочь (сына)

____________________________________________________________________ ___

                                        (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ ___

                                        (дата рождения)

Учащуюся(гося) школы N ______ класс_________ на отделение ______________

(основание медицинская справка из детской поликлиники) к тренеру - преподавателю

____________________________________________________________________ __

                                      (Ф.И.О. тренера)

Данные родителей

Мать (Ф.И.О.) ____________________________________________________

Место работы, должность __________________________________________

Рабочий телефон, сотовый _________________________________________

Отец (Ф.И.О.) ____________________________________________________

Место работы, должность__________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ________________________________________

Семья: полная, неполная, (одна мать, отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое __________________________________________________________

Даю согласие _____________________________________ на обработку персональных данных моего

                         (Наименование учреждения)

ребенка включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, данные свидетельства о рождении (паспорта), контактный телефон, а также любых других персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________________

                                                                      (подпись)

С уставом учреждения ознакомлен(а) _______________________________

                                                         (подпись)

Заниматься сыну (дочери) в _______________________________ разрешаю ________________

                                      (Наименование учреждения)                     (подпись)

Дата "______" ____________ 201__г.                                          Подпись ___________