Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Радужный
от 17 октября 2018 г. N 1679

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Спортивная подготовка
по олимпийским видам спорта"

Форма заявления
на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка по олимпийским видам спорта"

Директору _______________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
_________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя)

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________________

к/тел.: дом.: ________________________________ сот.:________________________

Прошу принять мою (моего) дочь (сына) ____________________________________

                                                        (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ ____

(дата рождения)

Учащуюся(гося) школы N ______ класс_________ на отделение _______________

(основание медицинская справка из детской поликлиники) к тренеру - преподавателю

____________________________________________________________________ __

                                           (Ф.И.О. тренера)

Данные родителей

Мать (Ф.И.О.) _________________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ______________________________________________

Отец (Ф.И.О.) __________________________________________________________

Место работы, должность________________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ______________________________________________

Семья: полная, неполная, (одна мать, отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое _______________________________________________________________

Даю согласие ____________________________________ на обработку персональных данных моего

                       (Наименование учреждения)

ребенка включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, данные свидетельства о рождении (паспорта), контактный телефон, а также любых других персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________________

                                                                      (подпись)

С уставом учреждения ознакомлен(а) ____________________

                                                   (подпись)

Заниматься сыну (дочери) в ______________________________ разрешаю _________________

                                     (Наименование учреждения)                  (подпись)

Дата "______" ____________ 201__г.                                       Подпись ___________