Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Радужный
от 16 октября 2018 г. N 1663

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Спортивная подготовка
по неолимпийским видам спорта"

Форма заявления
на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка по неолимпийским видам спорта"

Директору _______________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
_________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,__________________________________________________________________ __________

                                         (Ф.И.О. родителя)

Адрес регистрации _____________________________________________________________

Адрес проживания _____________________________________________________________

к/тел.: дом.: ________________________________ сот.: ______________________________

Прошу принять мою (моего) дочь (сына) __________________________________________

                                                          (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

                                       (дата рождения)

Учащуюся(гося) школы N______ класс_________ на отделение ______________________

(основание медицинская справка из детской поликлиники) к тренеру - преподавателю

____________________________________________________________________ _________

                                         (Ф.И.О. тренера)

Данные родителей

Мать (Ф.И.О.) _________________________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ______________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) _________________________________________________________________

Место работы, должность_______________________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ______________________________________________________

Семья: полная, неполная, (одна мать, отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое _______________________________________________________________________

Даю согласие ____________________________________ на обработку персональных данных моего

                      (Наименование учреждения)

ребенка включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, данные свидетельства о рождении (паспорта), контактный телефон, а также любых других персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________________

                                                                     (подпись)

С уставом учреждения ознакомлен(а) ____________________

                                                  (подпись)

Заниматься сыну (дочери) в ______________________________ разрешаю _________________

                                    (Наименование учреждения)                    (подпись)

Дата "______" ____________ 201__г.                                          Подпись ___________