Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 25 октября 2018 г. N 2239

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Главе города О.А. Дейнека

от ____________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

____________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица,

место жительства (место нахождения):

____________________________________________

____________________________________________

ОГРН_______________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ИНН_______________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу рассмотреть вопрос о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

           (город, район, село и т.д.) (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

с кадастровым номером _______________________ площадью ___________кв. м,

с целью использования под ____________________________________________,

на основании ________________________________________________________

                   (указывается основание предоставления без проведения торгов:

п. 2 ст. 39.3 ЗК РФ (в собственность без торгов), ст. 39.5 ЗК РФ (в собственность

                  бесплатно), п. 2 ст. 39.6 ЗК РФ (в аренду без торгов)

                     п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ (безвозмездное пользование)

На земельном участке имеются (не имеются) объекты недвижимости

                                (нужное подчеркнуть)

Сообщаю, следующие сведения об объектах недвижимого имущества (при их наличии):

Наименование объекта и его адресные ориентиры _________________________

Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения _____________

Реквизиты правоустанавливающих документов _____________________________

Правообладатель_____________________________________________________

Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости

____________________________________________________________________ _           (заполняется при наличии нескольких собственников объекта недвижимости)

Приложение:

1._________________________________________________________________.

2._________________________________________________________________.

3._________________________________________________________________.

4._________________________________________________________________.

5._________________________________________________________________

  _________________________________________________________________.

В соответствии со статьёй Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своём интересе даю согласие на обработку моих персональных данных, включая получение, систематизацию, накопление, обобщение, обезличивание, хранение, обновление и изменение, использование, передачу, уничтожение, с использованием, как автоматизированной информационной системы, так и бумажных носителей, а также иных документов, предоставляемых мной и другими организациями и учреждениями. Согласие дается мною на неопределенный срок и может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления. Согласие вступает в силу со дня его подписания.

Заявитель:____________________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О. руководителя или его (подпись) представителя или Ф.И.О. физического лица)

                                                                       "____" __________ 20__ г.