Приложение 1. Заявление на включение в реестр хозяйствующих субъектов, претендующих на получение субсидии

Приложение 1 к Порядку
предоставления субсидии на финансовое
обеспечение затрат на расширение рынка
сельскохозяйственной продукции сырья
и продовольствия

В межведомственную рабочую группу

по развитию агропромышленного

комплекса и рынков сельскохозяйственной

продукции, сырья и продовольствия

в Нижневартовском районе

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас включить меня в реестр хозяйствующих субъектов, претендующих на получение субсидии на финансовое обеспечение затрат на расширение рынка сельскохозяйственной продукции сырья и продовольствия в рамках реализации мероприятий муниципальной программы "Развитие малого и среднего предпринимательства, агропромышленного комплекса и рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия в Нижневартовском районе".

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта ___________________

____________________________________________________________________

Прошу возместить затраты ________________________________________

____________________________________________________________________

2. Адрес:

2.1. Юридический адрес __________________________________________

____________________________________________________________________

                  (индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

2.2. Фактический адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________

(индекс, область, город, улица, номер дома и офиса)

3. Основной вид деятельности _____________________________________

____________________________________________________________________

4. Дополнительные виды деятельности______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________

Р/сч. ___________________________________________________________

К/сч. __________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ___________

_______________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________

N СНИЛС _____________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей)

Регистрационный N страхователя _________________________________

                                                        (для юридических лиц)

Паспортные данные ______________________________________________

_______________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей: серия, номер паспорта, дата и место рождения)

6. Даю согласие на представление в период оказания поддержки (субсидии) и в течение трех лет после ее окончания следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Обязуюсь при внесении изменений или дополнений в учредительные и регистрационные документы (реорганизация, изменение реквизитов и других характеристик, определяющих участие в реестре) в десятидневный срок представить копии соответствующих документов в отдел местной промышленности и сельского хозяйства администрации района.

8. Согласен с условием получения поддержки, дающим право на получение поддержки, только в случае отсутствия факта принятия решения об оказании субъекту поддержки уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, администрацией Нижневартовского района, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа по тем же основаниям на те же цели.

9. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

10. Я предупрежден об ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации, за представление недостоверных сведений и документов.

11. Приложение _____________ листов.

______________________                                                      ________________________

(подпись руководителя)                                                                           (ФИО)

М.П.                                                                             "___" ____________ 20 ___ год