Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
пользователям автомобильных дорог общего пользования
местного значения"

______________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, наименование юридического лица) ______________________________________ адрес: ________________________________ ______________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс: __________________________ адрес электронной почты: _______________ ______________________________________ (при наличии)

заявление.

Прошу предоставить информацию:

		о состоянии дорог;
		о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения __________________________ ____________________________________________________________________. (наименование автомобильной дороги)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ;
		в Департаменте;
		посредством почтовой связи;
		на адрес электронной почты.

___________________ ______________________________

              (дата)                      (подпись заявителя)